UN VIRUS NOS CAMBIÓ EL MUNDO (Sebastián González-Dambrauskas es pediatra intensivista. Uruguay)

La sensación que tengo es que voy en una bola de nieve barranca abajo. En el derrumbe voy manoteando como puedo un lugar de donde agarrarme. Me cuesta encontrarlo. Una confusa turba de miedos, de abrumadora información y de incertidumbres me lo impide. Pareciera que la única certeza que me habita es que cuando llegue al suelo, herido y transformado por lo vivido, estaré en un mundo nuevo y diferente. El Covid-19 cambió el mundo, sin querer.

El coronavirus es mucho más que un virus. Parece la tormenta perfecta que nadie predijo, aunque circule una ted talk de Bill Gates de años atrás que vaticinaba que un virus era nuestra próxima bomba atómica. Quizás fuera el virus que comenzó todo. Pero las explosiones en serie que desencadenó en poco tiempo no las predijo nadie. El virus per se no parece ser el responsable de este descalabro.

Estamos viviendo un experimento inédito en el que no quisimos participar, cuyo laboratorio es el planeta y los humanos somos los cobayos. Por estos días un tercio de la población mundial ya estará viviendo en condiciones de confinamiento. Las libertades individuales de movimiento fueron cortadas con la justificación de un bien mayor: está en riesgo la salud del mundo, y esa es la prioridad. Esta visión simplista de la sanidad pública tiene sus consecuencias, que pueden ser perjudiciales para nuestra salud.

Las postales de ese mundo con las que nos criamos (París, Roma, Venecia) lucen desiertas; el alma que las coloreaba –la gente– están guardada, con miedo, mientras un enemigo invisible recorre las ciudades. Mientras el norte del mundo, el sector más rico del planeta, se muestra indefenso, los que vivimos en el sur estamos finalizando nuestro verano con la sensación de que estamos en la orilla y un tsunami se levanta para taparnos. Se cierran las fronteras (invento del hombre moderno para dividirnos), acordonamos ciudades, 860 millones de niños están sin escuela, ya se prohíbe la circulación de personas y el estado de sitio es aceptado por algunos hasta como una salvación.

El coronavirus dejó al mundo en un modo pausa que parece irreal, pero no lo es. Desencadenó en pocas semanas un conjunto de explosiones en serie que van transformando el mundo que conocimos. Hace 15 días escribí un artículo en este diario. Si pudiera conversar con el Sebastián que escribió eso y le contara lo que sucede hoy, seguro no me creería. ¿Qué nos pasa?

La pandemia del miedo y sus consecuencias

El 14 de enero la Organización Mundial de Salud (OMS) desde su cuenta de Twitter, reportaba que “investigaciones preliminares por autoridades chinas no encontraron evidencia de contagio entre humanos del nuevo coronavirus identificado en Wuhan, China”. Menos de dos meses después, el 11 de marzo, la misma OMS lo declaró pandemia, y el terror colectivo no para de crecer. Desde entonces vamos todos dando bandazos en un carro tirado por un caballo desbocado.

Nadie puede decir con certeza al día de hoy el alcance real de la infección. Ni la OMS pudo. Es posible que nunca sepamos qué sucede en los epicentros epidémicos actuales, o que tarde meses o años en saberse. Las infecciones son complejas interacciones entre el germen (que no es estático, sino que muta), las poblaciones a las que afecta y los sistemas de salud que las atienden. Distinguir cuántas personas se enfermaron (o no) de Covid-19, a cuántas mató y cuántas murieron con el virus detectado son cosas muy diferentes. Cómo se cuentan los casos, cómo se definen, cuántas personas se testearon o cuántas se confirmaron es un número incierto. El caos y la enorme variabilidad de cómo se midió en los diferentes países afectados es tan grande que hoy habría que tomar con pinzas y enorme precaución todas las mediciones. Alguien robó todos los denominadores. Tampoco las medidas de los diferentes países son las mismas, ni fueron activadas a igual tiempo y tenor, por lo que todavía no se determinó cuáles son más eficaces para frenar el efecto sobre los sistemas sanitarios.

La prensa y las redes sociales no hacen más que echar nafta. Los contadores de enfermos y muertos que vemos cada día son una innovación agobiante y tenebrosa de esta pandemia. Vivimos cada noche pegados al monitor, al smartphone o al televisor contabilizando enfermos o muertos. Esto no es transparencia informativa, no es sano, no hace otra cosa que aumentar nuestras ansiedades y miedos. Es masoquismo y sadismo colectivo nunca visto. Encima, no hay deportes, por lo que el Covid-19 es el monotema y no existe nada más en el mundo. Nunca extrañé tanto a los periodistas deportivos.

Hay una receta para agravar todo. Tiro la idea: sumar los muertos por otras causas cada día. Los que mueren cada día de malaria, dengue, tuberculosis, accidentes, cáncer, infartos, VIH o gripe. Imaginemos día a día un informe del ministro de turno con los que murieron ayer de todas las causas. “Lamentamos informarles hoy que la gente sigue muriendo y la gráfica no para de crecer”. Podríamos sumar los miles de muertos de la guerra siria o los médicos que murieron en Irak y Afganistán esquivando bombas en los hospitales. Sumemos un contador de niños muertos por sarampión en África o sólo de los que mueren de hambre. Lo que no se muestra tampoco son las curvas de nacimientos sanos, de curados, de altas hospitalarias. Quizá porque no venden tanto. Sumemos alguna captura de un colega español o italiano llorando porque murieron sus pacientes y no pudo hacer más nada. Es desgarrador ver sufrir a nuestros primos hermanos, trabajar en condiciones pésimas, sobrecargados, viendo cómo la epidemia no para, preguntándose cómo ocurrió esto. La pregunta es: ¿qué suma, además de miedo? Preguntarles a nuestros colegas que viven este momento es como preguntarle a alguien que se le incendia la casa qué piensa del fuego. Y los que vivimos en el sur ya estamos angustiados de antemano, con todo un invierno por delante y con sistemas de salud y poblaciones mucho más pobres. Hace unos días hablé con un colega de Gambia, un país africano de tres millones de habitantes. No supe qué contestarle cuando me contó que en su país algunos dilemas médicos no suceden, como seleccionar a qué paciente darle un respirador y a quién no. Es que en Gambia no hay cuidados intensivos.

Apabulla la cantidad de gente que está usando Excel para graficar curvas con comparaciones demográficas entre países y las postea. De golpe, el coronavirus logró que la epidemiologia y la estadística parezcan sencillas a ojos de la gente, y cualquiera puede hacer predicciones que son falsas, erradas y pueden no cumplirse nunca. En Medicina no siempre uno más uno es dos.

Envueltos de miedo, acudimos al ejemplo asiático de salvación. Los chinos pudieron, entonces acudamos a ellos. La pregunta es: ¿tan seguros estamos de que pudieron? ¿Alguien sabe qué ocurrió en China? ¿Tan seguros estamos de que lo que se hizo es lo que hay que replicar? ¿Estamos dispuestos a vivir bajo las condiciones de control de aquel país? ¿Podríamos? ¿Deberíamos?

Ni siquiera la KGB pudo controlar tantos millones de personas a la vez como está haciendo China. Los sistemas de vigilancia masiva encontraron en esta pandemia tierra fértil. Mediante nuestros smartphones, los estados pueden dirigir con libertad, mediante decretos de emergencia, nuevos mandatos. Controlar la temperatura corporal, conocer por dónde vamos o hacia dónde, con ciudades llenas de cámaras que vigilan, saber si tuvimos contacto con alguien infectado, prohibir a naciones enteras salir de fronteras, controlar sus movimientos. Recién van apareciendo los primeros relatos de los que vivieron durante el encierro chino, y cuesta siquiera imaginar los edictos de un régimen tan rígido. Es lamentable, pero ya muchos países de Occidente quieren adoptar tales estrategias de vigilancia masiva.

Los muertos invisibles que traerá el coronavirus

El 24 de marzo, el primer ministro de India ordenó, con sólo cuatro horas de aviso, que nadie podría salir de su casa durante 21 días. 1.300 millones de personas atrapadas donde pudieran. 73 millones en extrema pobreza deben en estos momentos resolver cómo comer, cómo vivir tres semanas. El señor no aclaró cómo harán tantos millones que sobreviven a duras penas, hacinados en gigantes bloques de pobreza, para conseguir agua, comida y otras necesidades básicas durante el encierro.

La Organización Mundial del Trabajo ya avisó que 25 millones de puestos de trabajo podrían perderse. Como comparativo, la crisis global financiera en 2008-2009 costó 22 millones. Miremos a nuestro alrededor. En mi caso ya tengo tres amigos que están en seguro de paro y el club deportivo al que concurro mandó a casi todos sus empleados al paro. El pizzero que mencioné en mi columna anterior me adelantó que cerró sus puertas al menos durante 15 días y no sabe si vuelve a abrir. “Un poco por miedo y otro tanto porque aquí no entra nadie”, me dijo abatido. Al momento de escribir esto, a poco más de 13 días desde el arribo oficial del coronavirus, en Uruguay 60.000 trabajadores fueron al seguro de paro. El virus ya llenó un estadio Centenario de desocupados. Ahí habrá muertos.

El coronavirus está matando de forma indirecta a otros enfermos. Por ejemplo, se están vaciando los bancos de sangre. Los mandatos de restricción en lugares públicos hicieron que la Cruz Roja Norteamericana denunciara que para el 19 marzo se recibieron 170.000 menos donaciones de sangre, puesto que más de 80% de lo que se dona proviene de bancos situados en sitios ahora prohibidos, como escuelas, universidades y sitios de trabajo. Más daños colaterales.

El 24 fue el Día Mundial de Lucha contra la Tuberculosis y pocos se acordaron. Si tuviéramos un contador como los que están de moda para el Covid-19, lo veríamos explotar: diez millones de nuevos casos anuales con 1,5 millones de muertes. Para India, donde viven tres de cada diez personas con tuberculosis del mundo, mueren 1.200 cada día. Los síntomas pueden ser similares a los de Covid-19: tos, fiebre y dificultad para respirar. Las formas sociales de combatirlo (como el distanciamiento social) también son similares. La gran diferencia es que sin tratamiento antibiótico de tuberculosis te morís y en el camino a la tumba contagiaste a unos cientos. Sólo en China, con esta enfermedad infecciosa de siempre se estima que durante 2018 866.000 personas cayeron enfermas y 40.000 murieron. Al momento, de Covid-19 se enfermaron allí 80.000 con más de 3.000 muertos. Pero la enorme mayoría de los enfermos se curaron solos en un par de semanas. La nueva pandemia ya se encargó de poner en riesgo toda la cadena de atención de enfermos tuberculosos en los países más afectados, y se teme que, conforme la pandemia avanza hacia el sur, en países pobres con altísima tasa de desnutrición y condiciones inmunodepresoras como VIH (terreno fértil para enfermar de tuberculosis), esta situación resulte devastadora. Sin Covid-19 ya mataba a 1,5 millones de personas cada año. Con el actual escenario, esta cifra aumentará.

En un mes típico de 2019, la farmacéutica Premier Inc. vendía a 4.000 hospitales un promedio de 149 botellas de cloroquina. En los primeros 15 días de marzo, esos mismos hospitales compraron 2.357 botellas. ¿Qué pasó? Donald Trump (un visionario sensato) el 24 de febrero tuiteó que el coronavirus estaba bajo control en Estados Unidos, para torcer el 13 de marzo y declarar emergencia nacional. El 21 dijo que se había demostrado que la cloroquina con azitromicina tomadas juntas cambiaban el juego de esta pandemia. Con un solo tuit, el mesiánico Donald creó una desbandada sin freno de compra de cloroquina que podría dejar sin medicación a medio millón de enfermos de lupus y artritis reumatoidea que la necesitan para vivir mejor. Ahora es posible que terminen visitando las urgencias hospitalarias (un lugar que nadie quiere en estos momentos) por descompensaciones evitables. Donald se basó en un pequeño estudio con pocos pacientes que no tiene la capacidad de demostrar que lo que dijo fuera cierto.

Olvidé un pequeño detalle que agravará la situación: cloroquina es el antimalárico por excelencia. En 2018 hubo 228 millones de casos de malaria y esa enfermedad mató a 405.000 personas. Pero como 85% de ellos están en África, no le importará tanto al mundo rico si el Covid-19 los deja sin medicación. Menos a Trump.

La ciencia bajo presión

La ciencia anda a los tumbos, dando palazos de ciego y presionada para dar respuestas a esta enfermedad, y parece que fuera renunciando a sus principios modernos. El Covid-19 parece haberle bajado los pantalones para desnudar sus limitaciones. Y la sociedad, que no le pide a la NASA ir a Plutón, sí le pide a la medicina una cura para este nuevo flagelo. Y la ciencia se ve tentada a tomar atajos que pueden causar muchos daños.

Queriendo hacer un bien, podemos hacer daños enormes. En situaciones de emergencia, cuando se atiende a pacientes graves, es un instinto médico frecuente (y humano) probar algo cuando el paciente no mejora y no hay tratamientos probadamente eficaces. Con tal de que nuestros pacientes mejoren, echamos mano a tratamientos o estudios aún no testeados en humanos, que pueden haber tenido algunos resultados positivos y mucha plausibilidad biológica (“tiene lógica que funcione”), pero que no dejan de ser anecdóticos, aplicados en pocos casos y no testeados en ensayos clínicos controlados, independientes y fiables, que son el mejor invento médico y nos permiten conocer si un fármaco funciona en una enfermedad o no.

Usamos fármacos nuevos o cambiamos las indicaciones de otros medicamentos para las que fueron aprobadas y testeadas (llamadas indicaciones off-label) con tal de responder a nuestros instintos. Vamos a usarlo. Total, ¿qué tenemos para perder? La respuesta es que mucho. Parece que no aprendimos de cuando en 2009 la gripe porcina h1N1 hizo gastar trillones en Oseltamivir, una medicación que sirvió sólo a los laboratorios que la fabricaron, pero poco o nada a nuestros pacientes. En ciencia los atajos nos han salido mal. Y tanto peor cuando surgen falsas esperanzas desde las jerarquías de gobierno, como pasó con Trump. Quizás ponerles una mordaza a unos cuantos gobernantes pueda salvar más vidas que cualquier medicación. Y exigirle mucho a la ciencia en lugar de pedirle cualquier cosa.

Por estas semanas ni siquiera las publicaciones de las mejores revistas pueden tomarse como hace unos meses. Los journals bajaron las exigencias de revisiones por pares con las que se evalúan los estudios, y las aceptaciones de decenas de textos con título “Covid-19” se dispararon. Ya hay algunos reportes que se retiraron por ser poco fiables y que involucran diferentes análisis para las mismas poblaciones. Muchos de esos artículos pueden ya estar informando las pautas y protocolos que fue necesario hacer a la carrera, sin emplear los métodos necesarios para hacer fiables las propuestas terapéuticas para esta pandemia. Es que la ciencia lleva tiempo en confirmar sus resultados, y más para una enfermedad tan nueva. No tiene la velocidad que la masa pide, por lo menos todavía. Lamento.

Algunos gigantes de la epidemiología, como Peter C GøtzscheJohn PA Ioannidis y otros, ya alertan de que el pánico masivo no es justificado y que no hay suficiente evidencia ni datos para sustentar muchas de las medidas draconianas en marcha, que pueden causar un daño colosal (incluso muertes) a nuestro mundo. Incluso peor que la infección por Covid-19.

Hago mías las palabras de Miguel, un colega con el que discutí estos días: “Si Covid-19 es de hecho la pandemia del siglo, necesitamos la evidencia más precisa para manejarlo. El intercambio de datos abiertos de información científica es un requisito mínimo. Esto debe incluir datos sobre el número y la demografía de las personas evaluadas por día en cada país. Los estudios y ensayos de prevalencia adecuados también son indispensables. Si Covid-19 no es tan grave como se muestra, los altos estándares de evidencia son igualmente relevantes. La exageración y la reacción exagerada pueden dañar seriamente la reputación de la ciencia, la salud pública, los medios y los encargados de formular políticas. Pueden fomentar una incredulidad que pondrá en peligro las perspectivas de una respuesta apropiadamente fuerte en caso de que ocurra una pandemia más importante en el futuro”.

Buscar respuestas sin brújula

El coronavirus va dejando un desastre en su camino; una crisis profunda quedará marcada en 2020. Millones de pobres nuevos atrapados en una economía de mercado que estaba podrida y muestra que no es sustentable en el tiempo. Algunas bolsas no soportaron ni una semana de pérdidas. Es como si yo perdiera el trabajo mañana y a los dos días quedara desnutrido. ¿Quién cree que es este virus el único responsable? Aunque ahora sea la excusa perfecta, no creo que muchos se traguen esa pastilla. El Covid-19 dejará miles de muertos, como otras pandemias. Pero la mayoría de los muertos no vendrán por las virosis.

Necesitamos un debate abierto y un análisis diario de las medidas que se van tomando, y adaptarlas a las diferentes realidades. Extrapolar recetas de otras tierras a nuestras realidades puede traer resultados nefastos. Someter a regímenes de vigilancia masiva y control ciudadano acotando libertades puede dejar un precedente macabro. La historia muestra que lo que fue aceptado en tiempos de crisis tarda en ser abolido. Hay que ser prudentes con los que dicen tener claro cuál es la salida y proponen medidas drásticas como si fueran una salvación. Dudo mucho de los que dicen tener certezas porque, aunque duela, en este momento nadie las tiene.

Y aunque a los que manejen las crisis sanitarias les rechinen las palabras de colegas que se preguntan si no estamos haciendo el fiasco más grande de la historia, debemos encontrar el balance entre las voces disonantes. Pueden complementarse. Eso difícilmente se logre sin la cooperación abierta entre pueblos, levantando murallas, ahogándonos en nuestros miedos y gritando desde una tribuna cómoda soluciones infalibles sin tener empatía hacia quienes más perjudicados resulten, que por defecto siempre son los más débiles. Ellos son la primera línea en esta batalla. Con hambre y sin trabajo es difícil quedarse en casa.

Sebastián González-Dambrauskas es pediatra intensivista.

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